DEMAM KUNING (YELLOW FEVER)

8 11 2009

1. Identifikasi
Penyakit infeksi virus akut dengan durasi pendek dan dengan tingkat mortalitas yang
bervariasi. Kasus teringan mungkin tidak mudah dapat ditemukan secara klinis, serangan
khas dengan ciri tiba-tiba demam, menggigil, sakit kepala, nyeri punggung, nyeri otot
diseluruh badan, lelah, mual dan muntah. Denyut nadi biasanya menjadi lemah dan pelan
walaupun terjadi peningkatan suhu (tanda Faget). Icterus sedang kadang-kadang
ditemukan pada awal penyakit dan kemudian menjadi lebih jelas. Kadang-kadang juga
ditemukan albuminuri yang jelas dan dapat terjadi anuria. Lekopenia dapat timbul lebih
awal dan terlihat jelas sekitar hari ke lima. Kebanyakan infeksi membaik pada stadium ini.
Setelah remisi singkat selama beberapa jam hingga satu hari, beberapa kasus berkembang
menjadi stadium intoksikasi yang lebih berat ditandai dengan gejala hemoragik
pendarahan seperti epistaksis (mimisan), perdarahan gingiva, hematemesis (seperti warna
air kopi atau hitam), melena, gagal ginjal dan hati, 20% – 50% kasus, icterus berakibat
fatal. Secara keseluruhan mortalitas kasus dikalangan penduduk asli didaerah endemis
sekitar 5% tapi dapat mencapai 20% – 40% pada wabah tertentu.
Diagnosa laboratorium antara lain dibuat dengan cara mengisolasi virus dari darah hasil
inokulasi pada tikus, nyamuk atau kultur sel (terutama dengan sel-sel nyamuk); dengan
ditemukannya antigen virus didalam darah dengan ELISA atau virus ditemukan dalam
darah dan jaringan hati dengan antibodi spesifik yang sudah diberi label; dan dengan
ditemukannya genome virus dalam darah jaringan hati dengan metode PCR atau
“hybridization probes”. Pemeriksaan serologis dibuat dengan mendemonstrasikan adanya
antibodi IgM spesifik pada awal sera atau peningkatan titer antibodi spesifik pada sera
yang akut dan konvalesen. Reaksi silang serologis timbul dengan flavi virus lainnya.
Infeksi baru oleh virus dapat dibedakan dengan kekebalan yang diakibatkan oleh vaksin
melalui uji fiksasi komplementer. Penegakan diagnosa juga dapat ditunjang dengan
adanya lesi khas pada hepar.
2. Penyebab Penyakit: Virus demam kuning dari genus Flavivirus dan famili Flaviviridae.
576
3. Distribusi penyakit
Di alam demam kuning ditemukan dalam bentuk dua siklus penularan, siklus sylvatic atau
siklus penularan di hutan yang melibatkan nyamuk dan primata dan siklus urban yang di
dalamnya melibatkan nyamuk Aedes aegypti dan manusia. Penularan dengan siklus
sylvatic hanya ditemukan didaerah Afrika dan Amerika Latin, dimana ada beberapa ratus
kasus ditemukan setiap tahun, dan paling sering menyerang usia dewasa muda yaitu
mereka yang bekerja di hutan atau daerah perbatasan di Bolivia, Brasil, Columbia,
Ekuador dan Peru (70% – 90% kasus dilaporkan dari Peru dan Bolivia). Secara historis,
demam kuning urban muncul dikota-kota dibenua Amerika dengan pengecualian hanya
ditemukan beberapa kasus di Trinidad pada tahun 1954 dan tidak ada wabah demam
kuning yang disebabkan oleh nyamuk Aedes aegypti di Amerika sejak tahun 1942. Namun
reinfestasi di beberapa kota besar dengan Aedes aegypti menempatkan kota-kota tersebut
pada risiko timbulnya penularan demam kuning. Di Afrika daerah endemis meliputi
daerah yang terletak di antara 15o lintang utara dan 10o lintang selatan, memanjang dari
sebelah selatan gurun sahara hingga daerah utara Anggola, Zaire dan Tanzania. Pada
beberapa dekade sebelumnya demam kuning yang disebabkan oleh Aedes aegypti hanya
dilaporkan terjadi di Nigeria dengan ditemukan sekitar 20.000 penderita dan 4.000
kematian pada tahun 1986 hingga 1991. Tidak ada bukti bahwa demam kuning pernah
terjadi di Asia atau didaerah pantai timur Afrika, namun demam kuning sylvatic pernah
dilaporkan terjadi di daerah Kenya bagian barat pada tahun 1992 – 1993
4. Reservoir
Di daerah perkotaan, manusia & Aedes aegypti berperan sebagai reservoir : di hutan,
reservoir adalah vertebrata selain manusia terutama monyet dan mungkin juga marsupialia
serta nyamuk hutan. Penularan transovarian pada nyamuk menyebabkan berlanjutnya
infeksi demam kuning. Manusia tidak mempunyai peran yang berarti dalam siklus
penularan demam kuning Sylvatic tapi merupakan hospes utama pada siklus penularan
didaerah perkotaan.
5. Cara penularan
Di daerah perkotaan & di beberapa daerah pedesaan penularan terjadi karena gigitan
nyamuk Aedes aegypti. Di hutan-hutan di Amerika Selatan penularan terjadi akibat gigitan
beberapa spesies nyamuk hutan dari genus Haemagogus. Di Afrika Timur Aedes
africanus merupakan vector pada populasi kera dimana Ae. Bromeliae dan Ae. Simpsoni
(semidomestik) dan mungkin spesies aedes lainnya berperan menularkan virus dari kera
ke manusia. Di daerah yang pernah mengalami wabah yang luas seperti di Ethiopia, studi
epidemiologis membuktikan Ae. Simpsoni berperan sebagai vector yang menularkan virus
dari orang ke orang. Di Afrika Barat Ae. furcifer taylori, Ae. luteocephalus dan spesies
lain berperan sebagai vector penularan viru dari monyet ke manusia. Ae. Albopictus
dibawa ke Brazil dan Amerika Serikat dari Asia dan diduga sangat potensial berperan
sebagai jembatan perantara antara siklus demam kuning tipe sylvatic dengan siklus tipe
perkotaan di belahan bumi bagian barat. Walaupun demikian hingga saat ini keterlibatan
spesies ini dalam penularan demam kuning belum pernah dilaporkan.
6. Masa inkubasi: 3 hingga 6 hari
577
7. Masa penularan: Darah penderita sudah infektif terhadap nyamuk sebelum timbul
demam dan sampai pada hari ke 3 –5 sakit, penyakit ini sangat menular jika anggota
masyarakat yang rentan dalam jumlah banyak hidup bersama-sama dengan vektor nyamuk
dengan densitas yang tinggi; tidak menular melalui kontak atau benda yang tersentuh
penderita. Masa (periode) inkubasi ekstrintik pada Ae. aegypti umumnya berkisar antara 9
– 12 hari pada temperatur daerah tropis, dan pada umumnya jika sudah terinfeksi maka
seumur hidup virus akan terus berada di tubuh nyamuk.
8. Kerentanan dan kekebalan: Penyembuhan dari demam kuning diikuti dengan terjadinya
kekebalan seumur hidup, adanya serangan kedua dan selanjutnya tidak diketahui. Infeksi
ringan sangat umum terjadi di daerah endemis. Kekebalan pasif pada bayi yang baru lahir
yang didapat dari ibunya dapat bertahan hingga 6 bulan. Jika terjadi infeksi alamiah
antibodi terbentuk di dalam darah pada permulaan minggu pertama.
9. Cara-cara pemberantasan
A. Cara-cara pencegahan
1) Buat program imunisasi aktif bagi semua bayi berusia 9 bulan ke atas yang oleh
karena tempat tinggal, pekerjaanya, atau karena melakukan perjalanan yang
menyebabkan mereka mempunyai risiko terpajan dengan infeksi. Satu dosis
injeksi subkutan vaksin yang mengandung biakan virus strain 17D dari demam
kuning pada embrio ayam, efektif memberi perlindungan hingga 99%. Antibodi
terbentuk 7 – 10 hari setelah imunisasi dan bertahan sedikitnya hingga 30 – 35
tahun, mungkjin lebih lama. Walaupun demikian imunisasi ulang diharuskan bagi
orang yang bepergian ke daerah endemis dalam jangka waktu 10 tahun sesuai
dengan International Health Regulation.
Sejak tahun 1989 WHO menyarankan bagi negara-negara Afrika yang termasuk
didalam apa yang disebut dengan endemic – epidemic belt agar memasukkan
vaksin demam kuning kedalam imunisasi rutin mereka yang diberikan pada usia
bayi. Sejak bulan Maret 1998 ada 17 negara Afrika yang telah melaksanakan
anjuran tersebut, namun hanya dua negara saja yang mencapai cakupan 50%.
Vaksin demam kuning tidak boleh diberikan kepada bayi kurang dari usia 4 bulan.
Vaksinasi terhadap bayi usia 4 – 9 bulan hanya diberikan dengan pertimbangan
yang sangat kuat bahwa bayi tersebut benar-benar berisiko tertular oleh demam
kuning oleh karena kemungkinan mereka terpajan sangat besar. Pemberian
vaksinasi pada usia ini dengan memperhitungkan kemungkinan terjadinya
ensefalitis pasca vaksinasi. Oleh karena vaksin demam kuning mengandung virus
hidup, maka tidak boleh diberikan kepada orang dimana pemberian vaksin yang
mengandung virus hidup merupakan kontra indikasi. Begitu pula tidak boleh
diberikan kepada ibu hamil pada trimester pertama kecuali bahwa risiko tertulari
demam kuning lebih besar daripada risiko vaksinasi terhadap kehamilan.
Walaupun belum pernah dilaporkan adanya kematian janin pada wanita hamil
yang diberikan vaksinasi demam kuning, serokonversi maternal sangat rendah oleh
karena itu perlu diberikan vaksinasi ulang setelah melahirkan. Pemberian vaksinasi
dianjurkan bagi penderita HIV yang asimptomatis. Tidak ada bukti yang cukup
bahwa pemberian vaksinasi pada penderita HIV yan simptomatik membahayakan
penderita tersebut untuk terkena demam kuning.
578
2) Untuk memberantas demam kuning diperkotaan yang paling penting dilakukan
adalah membasmi nyamuk Ae. Aegypti. Jika diperlukan lakukan imunisasi.
3) Demam kuning sylvanic atau demam kuning tipe hutan ditularkan oleh
Haemogogus dan species Aedes. Untuk demam kuning tipe ini tindakan yang
paling baik untuk memberantasnya adalah dengan cara melakukan imunisasi yang
diberikan kepada semua penduduk pedesaan yang oleh karena pekerjaannya
mereka terpajan dengan hutan yang endemis demam kuning. Imunisasi juga
diberikan kepada orang-orang yang berkunjung kedaerah hutan yang endemis
demam kuning. Bagi mereka yang tidak diimunisasi, dianjurkan agar melindungi
diri mereka dari gigitan nyamuk dengan menggunakan baju lengan panjang dan
celana panjang, memakai repelan (obat gosok anti nyamuk) serta memasang
kelambu pada waktu tidur.
B. Pengawasan penderita, kontak dan lingkungan sekitarnya
1) Laporan kepada institusi kesehatan setempat : Laporan adanya penderita demam
kuning diwajibkan oleh International Health Regulation (1969), IHR beranotasi
edisi ke 3 (1983), yang diperbaharui dan dicetak kembali pada tahun 1992, WHO,
Geneva, kelas C (lihat tentang pelaporan penyakit menular).
Catatan: IHR saat ini sedang direvisi dan diharapkan selesai pada tahun 2005 untuk
mengantisipasi terjadinya perubahan-perubahan yang menyangkut segala peristiwa
Public Health of International Concern.
2) Isolasi: Kewaspadaan universal terhadap darah dan cairan tubuh paling sedikit
sampai dengan 5 hari setelah sakit, penderita yang sedang dirawat agar dihindari
terhadap gigitan nyamuk. Ruang perawatan agar dipasangi kasa nyamuk, tempat
tidur dipasangi kelambu, ruangan disemprot dengan insektisida dengan efek
residual.
3) Disinfeksi serentak: tidak dilakukan disinfeksi. Rumah penderita dan rumah di
sekitar penderita disemprot dengan insektisida yang efektif.
4) Karantina: tidak dilakukan
5) Imunisasi terhadap kontak: keluarga dan mereka yang kontak dengan penderita
yang sebelumnya belum pernah diimunisasi agar diberikan imunisasi.
6) Investigasi terhadap kontak dan sumber infeksi: Lakukan penyelidikan semua
tempat, termasuk daerah berhutan yang dikunjungi oleh penderita 3 – 6 hari
sebelum mereka sakit. Tempat-tempat tersebut dianggap sebagai fokus penularan,
awasi semua orang yang berkunjung ke daerah tersebut. Cari tempa-tempat yan
pernah dikunjungi oleh penderita dan tempat mereka bekerja beberapa hari
sebelum mereka sakit. Lakukan penyemprotan terhadap tempat-tempat tersebut
dengan insektisida yang efektif untuk mencegah penularan. Lakukan investigasi
terhadap mereka yang menderita demam walaupun ringan dan orang-orang yang
meninggal dengan sebab yang tidak jelas terhadap kemungkinan bahwa orang
tersebut menderita demam kuning.
7) Pengobatan spesifik: Tidak ada
579
C. Penanggulangan wabah
1) Demam kuning perkotaan yang ditularkan oleh Aedes aegypti:
a. Lakukan imunisasi massal, dimulai dengan terhadap orang yang terpajan
dengan penderita kemudian terhadap orang-orang yang tinggal didaerah
dimana densitas Ae. aegypti-nya tinggi.
b. Penyemprotan seluruh rumah dengan insektisida yang efektif terbukti dapat
mencegah terjadinya KLB didaerah perkotaan.
c. Memusnahkan tempat-tempat perindukan nyamuk Ae. aegypti (Dengan
gerakan 3M+), bila diperlukan lakukan pemberian larvasida untuk membunuh
jentik nyamuk.
2) Demam kuning Sylvatic atau demam kuning tipe hutan
a Lakukan pemberian imunisasi segera kepada orang-orang yang tinggal atau
kepada orang-orang yang memasuki daerah berhutan.
b Bagi mereka yang belum diimunisasi dilarang mengunjungi daerah berhutan.
Dan bagi mereka yang baru saja diimunisasi dilarang mengunjungi daerah
berhutan sampai degan seminggu setelah diimunisasi.
3) Di daerah dimana demam kuning mungkin timbul, sediakan fasilitas diagnostik
antara lain fasilitas untuk melakukan laparotomi post mortem untuk dapat
mengambil spesimen jaringan hati dari penderita yang meninggal dengan gejala
demam dengan durasi 10 hari. Mengingat bahwa pemeriksaan histopatologis
terhadap jaringan hati tidak patognomonis untuk demam kuning maka fasilitas
pemeriksaan serologis untuk konfirmasi diagnosis harus disediakan.
4) Di Amerika Selatan dan Amerika baian tengah, adanya kematian monyet-monyet
dihutan (howler and spider monkeys) harus dicurigai adanya demam kuning.
Lakukan pemeriksaan histopatologis sel hati dan isolasi virus dari monyet-monyet
yang mati untuk konfirmasi diagnosis.
5) Survei imunitas terhadap populasi dihutan dengan teknik netralisasi sangat
bermanfaat dalam upaya pemetaan daerah enzootic.
Survei serologis pada manusia tidak bermanfaat oleh karena imunisasi demam
kuning telah dilakukan secara luas dimasyarakat.
D. Implikasi bencana: Tidak ada
E. Tindakan Internasional
1) Segera laporkan kepada WHO dan kepada negara tetangga jika ditemukan kasus
pertama demam kuning baik itu kasus import, kasus yang ditransfer atau penderita
indigenous, didaerah yang tadinya tidak pernah ada penderita demam kuning. Agar
segera dilaporkan juga kepada WHO jika ditemukan focus baru atau reaktivasi
fokus lama demam kuning pada vertebrata selain manusia.
2) Lakukan tindakan-tindakan yang diatur dalam International Health Regulation
(IHR), 1969, Edisi beranotasi ke 3 (1983) dan yang diperbaharui dan dicetak
kembali pada tahun 1992 (Revisi sedang dilakukan dan akan selesai pada tahun
2005).
3) Karantina terhadap hewan: Lakukan karantina terhadap monyet dan primata yang
datang dari daerah endemis demam kuning. Karantina dilakukan sampai dengan
lewat 7 hari setelah meningggalkan daerah endemis tersebut.
580
4) Perjalanan internasional: Sebagian besar negara-negara didunia mewajibkan semua
pengunjung yang datang dari daerah endemis demam kuning untuk menunjukkan
sertifikat vaksinasi yang masih berlaku (ICV) sebagai bukti bahwa mereka telah
memperoleh imunisasi demam kuning. Yang diwajibkan untuk memiliki sertifikat
vaksinasi yang masih berlalu adalah mereka yang datang dari daerah endemis
Afrika dan Amerika Selatan.
Apabila mereka yang datang dari daerah endemis demam kuning belum
diimunisasi, maka terhadap mereka harus dilakukan karantina selama 6 hari
sebelum diijinkan melanjutkan perjalanan mereka. WHO menganjurkan
pemberian imunisasi kepada mereka yang akan bearkunjung kedaerah endemis
demam kuning terutama bagi mereka yang akan berkunjung ke daerah diluar kotakota
besar didaerah endemis dimana demam kuning pada manusia masih
ditemukan dan diduga bahwa penularan demam kuning juga terjadi pada primata.
International Certificate of Vaccination (ICV) terhadap demam kuning berlaku
mulai dari 10 hari sampai dengan 10 tahun setelah vaksinasi. Jika dilakukan
revaksinasi terhadap orang tersebut maka ICV tersebut berlalu sampai dengan 10
tahun setelah tanggal revaksinasi tersebut.








Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.